付洪义医生的科普号

前一段时间收治一名以咳嗽，气短为主要临床症状的患者，胸片酷似肺结核，胸部CT表现为两肺弥漫病变，抗感染治疗无效，开胸肺活检病理支持COP伴极化性肺炎，激素治疗1周，肺内病变明显吸收。提示：仅以胸片作为诊断依据，很大可能会误诊，对于症状不典型，影像不典型病例下诊断一定要慎之又慎，这里借李铁一教授义句话送给医学同仁：诊断不清不如不下诊断，多几个思考会提高正确诊断的几率。

有部分肺结核病人在住院期间规律服用抗结核药物在30天左右出现症状及胸片加重的情况，导致病人心理压力大，治愈信心差及治疗依从性下降等，设置对医生及治疗失去信心。其实从专业角度讲，这个期间也是出现类赫氏反应的高发时期，现把类赫氏反应简单介绍一下，希望目前有类似症状的患者朋友积极配合治疗：赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应，部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月，青壮年、初治菌阳病人多见，易被误认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案。应用以HRZES为主的强力化疗方案后，使大量的结核菌在短期内被杀死，大量的死菌、菌体的游离成分如蛋白质、磷脂质、肽糖是炎症反应和免疫系统的强烈诱导剂，这些物质作为抗原，使已处于高敏状态的肺、淋巴结、浆膜、脑膜，与脑组织发生更高的变态反应，导致肺部病灶增多或扩大，即病灶周围炎，肺外组织出现病态反应。这种变化不是抗结核药物本身的直接反应，而是药物杀死结核菌后，大量特异性抗原在已处于高敏状态的机体内引起更高的变态反应，类似于躯梅疗法所致的梅毒恶化，即Herxheimer’s反应，在抗结核治疗中的恶化现象，称为类Herxheimer’s反应,类赫氏反应的发生率约为13%.

恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiotoma，MFH)多发生于深层软组织，首先由O’Briea和Stoat所报道，原发于骨内者甚为少见。1972年Feldman和Norman提出将此瘤作为一种独立的骨肿瘤类型，以前常将骨内MFH误认为骨肉瘤、纤维肉瘤、骨巨细胞瘤或骨转移性癌等。 恶性纤维组织细胞瘤由可分化为组织细胞和成纤维细胞的细胞形成。近年来，已发现此肿瘤的变种有：多形分层型，粘液型，巨细胞型、炎症型、血管瘤样型等。除了代表其各自不同的解剖—临床病种和不同的治疗方法和预后外，这些变种均应被认为是属于恶性纤维组织细胞瘤的临床表现中的一部分。同时，这些变种特有的症状往往可以做为确定诊断的重要依据。病理 此瘤由发生间变的组织细胞和纤维母细胞所构成，现时可见有良恶性多核巨细胞和炎症细胞。无钙化灶，组织细胞呈圆形或近圆形，核为圆形或肾状，有明显的异形性，富于胞浆，并有吞噬现象。泡沫细胞中含细胞碎屑和含铁血黄素等。纤维母细胞疏密不一，细胞呈漩涡状或车辐状排列，细胞体积较大，卵圆形，核明显异形性，多核巨细胞有良恶性之分。前者很象破骨细胞或杜顿（Touton）巨细胞，恶性者为瘤巨细胞。 肿块常呈多叶状，灰—白色，有时为黄色或黄褐色（脂质、含铁血黄素）肿块中，特别在粘膜样变种中有胶状区域。在血管瘤样的类型中出血病变区居优势，并伴发充满血液的大腔隙。在炎症病变中，黄色尤为明显。有时出血和坏死较广泛，以致整个肿瘤的肿块均变为含有液体的囊而类似于—囊性血肿。有时肿瘤外观似已完全包被，但实际上，病变已浸润至其周围的组织。 1.组织病理学特征和鉴别诊断 （1）多形分层型 组织学表现以显著的细胞多形性为特征。梭形、卵圆形和巨细胞同时存在，后者既可为良性又可为恶性。这些细胞的多形性改变、明显的有丝分裂、染色过深的核、粗大的染色质和体大的核仁等不典型性常见于此种病变。有时，巨细胞、单核及梭形细胞均有浓染的嗜曙红胞浆，并伴有前期的肌样质。但从无横行的条纹状图像可见。 上述细胞的多形成分可能也是形成病灶的主要成份，但同时有所谓的分层改变。梭形细胞和胶原纤维多呈螺旋状或风车状排列，常常在其中心由胶原或小血管形成的嗜曙红区向周围放射。梭形细胞的银染色显示—特别明显的网状模式，并包围单个细胞，而在组织细胞占优势的区域，外包绕小的细胞组织。在分层区的中央，嗜银性表现特别明显。由于病变区含有脂质，因此，可见含量不等的泡沫细胞。有时，还可见急性和/或慢性炎症浸润现象。 胞浆的PAS染色呈阳性，但相当不规则，且较多变，而且主要对抗淀粉酶和透明质酸酶（为粘多糖而非糖原）。同一肿瘤中，可在多形改变占优势的区域旁侧发现典型的分层和胶原化外观。 恶性纤维组织细胞瘤尚须与所有具有显著多形性的肿瘤，尤其是非常少见的多形性横纹肌肉瘤相鉴别。后者很难见到横纹，在电镜下可显示成横纹肌细胞的分化；另外，对淀粉酸敏感的PAS阳性（糖原）是明显而不变的。 本病与多形性的脂肪肉瘤的鉴别诊断比较困难。后者无分层改变，但有成脂细胞和脂细胞的分化。在恶性纤维组织细胞瘤中也可能存在胞浆内空泡，但在成脂细胞中，空泡能向细胞核和周围转移，并使核变平，另外，在恶性纤维组织细胞瘤细胞形成的空泡中含有粘多糖物质。由于两种肿瘤（前者和多形性脂肪肉瘤）的脂质染色均为阳性，故对鉴别诊断无任何意义。 在未分化和多形癌中也可能呈现恶性纤维组织细胞瘤外观，在这些肿瘤中，对糖原和乐蛋白的特殊染色，并通过电镜检查寻找上皮分化区，具确定诊断的作用。 隆凸性皮肤纤维肉瘤，位于皮肤，并有其临床特征，诸如，具有弥散性分层外观，而无多形细胞，呈低度恶性的组织学表现，以及无坏死现象等。根据上述临床表现可与恶性纤维组织细胞瘤相鉴别，两者之间唯一可做为诊断的是前者均在皮肤发病且形态小而无坏死。 （2）粘液样变异 Weiss和Enzinger（1977年）认为：确定粘液样变种的重要依据之一是前者含有占整个肿瘤一半以上的粘液样成份。粘液样改变区域的恶性纤维组织细胞瘤以多形、分层为特征的区域旁排列。有时两者的组织学结构可明显分开，有时，则杂乱地混合在一起。细胞内或细胞外粘多糖的堆积，可极大地改变肿瘤的外观。其成束状或分层状的模式可相应减少，或全部消失。血管显示更加清楚，细胞含有空泡。在粘液样区见不到成束的分层的改变；血管呈丛状样弥散，以致很难与粘液样脂肪肉瘤相鉴别，形成空泡的细胞也可能类似于脂肪母细胞，两者不同之处，在于前者含有粘多糖酶。后者一般具有低度恶性肿瘤的特征。事实上，多形细胞的多形性并不十分显著，而丛状血管增生则比较广泛弥散和典型。在高度恶性的粘液样脂肪肉瘤或多形性脂肪肉瘤病例中，均无典型的恶性纤维组织细胞瘤所特有的分层外观。 在纤维肉瘤中，也可能存在粘液样病变区，但纤维肉瘤为单一形态的梭形细胞增生，并排列呈“人”字形。在具有粘液样外观的假性肉瘤病灶中，还有必要对结节性筋膜炎进行论述。后者的结构，类似于形成颗粒组织；血管的曲线改变（呈“S”形）和不清晰的非典型性有丝分裂图像，有助于诊断。 最后，肌肉粘液瘤因无血管增生及恶性细胞成分，而与粘液样恶性纤维组织细胞瘤有所不同。 （3）巨细胞变异 Enzinger等在1972年所论述的此类变异，含明显的巨细胞成份为特征。细胞增生并聚合成多个互相融合的小结节。显著的巨细胞中存在典型和非典型细胞核的特征。炎症改变居优势，在多发的坏死区周围更加明显。有时，在新生结节周围，有结缔组织的骨软骨样化生。 （4）炎症变异 Oberling于1935年对腹膜后的病变命名为“黄肉芽肿”，kiriakoj和kemp.1972年确认其为炎症型的恶性纤维组织细胞瘤。其细胞成份与多形性类型中的细胞成份桢，但在本病中，黄色瘤和炎症的成份居优势。 在组织学方面：组织细胞型细胞充满脂质（黄色瘤细胞），显示程度不同的多形性及不典型性，在不同程度上与炎症成份组合但无坏死；加之，以淋巴细胞、单核细胞和粒细胞为主。血管成份丰富。因此，可见其为肉芽组织。如果检查更多的病灶标本，则可发现能做为确诊恶性纤维组织细胞瘤根据的多形分层区域。 鉴别诊断必须包括分层的多形性恶性纤维组织细胞瘤和炎症成份特别明显的纤维肉瘤。在炎症成分特别明显时，必须与多形分层的恶性纤维组织细胞瘤及纤维肉瘤鉴别诊断，但在此两种肿瘤中，炎症成份在大多数情况下与坏死区并存，而且最重要的是无扩展的黄色瘤成份。另一需与本病相鉴别的还有非肿瘤的炎症性/肉芽肿过程，所以为了明确其恶性改变的性质和基于鉴别诊断的需要，在进行病理检查时，应尽可能地多取检查的标本。 （5）血管瘤变异 血管瘤变种的情况多在儿童和成年早期出现，而且必须与恶性血管瘤相鉴别。Enzinger 1979年将其确定为三种典型表现：①多发生在融合区的索或小泡处的组织细胞密集区；②类似于动脉瘤样骨囊肿的囊性—出血性病灶；③弥漫的炎症性浸润。 炎症成份通常在肿瘤周围形成一层状结构。血管坏死和出血区占肿瘤的大部，并常位于中央。血管腔隙内无内皮衬里，其基础细胞为单核或多核的组织细胞，一般在其周围有假囊。 （6）组织细胞变异 肿瘤最主要由球形细胞组成。其圆核外周有时包绕着锯齿状的外膜。通常可见形体较大的核仁和呈嗜曙红性的胞浆。细胞具有吞噬活动的特点。分层的外观很少出现，而且散在发生。与这些基础细胞同时出现的有巨细胞、泡沫细胞和梭形细胞。多发的坏列区与炎症性淋巴单核细胞浸润并存。 组织细胞变种，需与上皮样肉瘤相鉴别。后者在浅表部位发病时，具有典型的假肉芽样改变，并伴发中心性坏死；在深部发病者，其细胞呈结节和串珠状。另外，还需与未分化癌的转移和恶性淋巴瘤的大细胞相鉴别。 2.组织发生和发病机理 尽管对本病的组织发生和发病机理尚有争议，但一般认为恶性纤维组织细胞瘤，来源于未分化的间充质细胞，并分化为纤维细胞和组织细胞。软组织的恶性纤维组织细胞瘤与其病变在骨中一样，可继发于放射治疗后。目前已在乳癌腺、恶性淋巴瘤、浆细胞和何杰金氏病的放射治疗的部位发现前述现象。 临床表现 最常见到的软组织恶性肿瘤之一。由于近年来将以往单独分类为我形性横纹肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤和罕见的稀疏分化性纤维肉瘤等均归属于恶性纤维组织细胞瘤，所以，后者的发病数量增多，范围扩大。根据临床工作需要，又将上述病变分为数种变种。通常，在对无特殊细胞分化改变的多形性肉瘤重复进行检查时，即显示恶性纤维组织细胞瘤的形态特征。恶性纤维组织细胞瘤明显好发于男性。 发病年龄较晚，一般从50~70岁。仅血管瘤样型者可在20岁以前发病。 恶性纤维组织细胞瘤好发于肢体（特别是下肢、尤以大腿为多见）及腹膜后者主要为炎症型变种。约90%以上病变的部位较深，多在筋膜下发病，约10%的病变发生在浅表部位。相反，血管瘤样型（变种）者好发于肢体的皮肤和皮下组织。 为在深层逐渐生长的球形肿块。有时生长较缓慢，有时则非常快。一般无疼痛症状。通常从发生肿胀至确定诊断的时间，从数月到数年不等。位于腹膜后者诊断较难和较迟。症状包括厌食、体重下降及腹腔器官受压等。对位于筋膜上的病变较易诊断，当肿瘤形体为中等大小时即可发现。有时肿瘤呈囊性变和/或出血，以致有可能误诊为血肿。 影像学表现 少数情况下，当肿瘤贴近骨骼时，可能显示浅表性骨质溶解或骨膜反应。骨扫描检查对邻近的骨反应很敏感。很少见到病灶的钙化和骨化，但有时也可在肿瘤周围或肿瘤内见到。血管造影可显示其与其他恶性肿瘤所共有的变化。但有时甚至在非常大的肿瘤内，可因组织坏死和出血，而呈现为无血管的影像。主要血管可能移位和受压，但很少被浸润。CT和MRI显示为实心的，非均质性肿块。有时可见大的含有液体的囊腔。 病灶呈灶样缺损的透亮区，多有完整边缘，好发于干骺端，经常可见有皮质破坏，并穿透到软组织中去。无明显骨膜反应。X线征象类似于其他原发或继发的恶性肿瘤，无特征性，全身骨扫描和CT检查有助于肿瘤鉴别的来源为髓内或骨外。 治疗 广泛切除或根治性切除，对局部控制和清除肿瘤病变有一定效果，但不能避免转移。转移一般出现较早，且大部分为肺转移（80%），其次为淋巴结（10%）及肝和骨转移。 此肿瘤为高度恶性，预后差，5年生存率极低。近年来，随着治疗方法的改进，生存率有了提高。如作手术彻底切除加长期化疗，5年生存率可提高至57～67%。放射治疗一般无效，仅可试用于不能手术者。 预后 变种的不同形态学外观，对诊断特别重要。事实上，在变种和预后之间并无明显的关系。后者似与临床因素，如好发及所在部位、形体大小和肿块的局限性等关系更为密切。例如，局限在皮下组织的肿瘤约10%可发生转移，而与部位较深者相比，后者约40%发生转移，在肢体中，远侧发病较近侧者预后好。预后最差者为腹膜后肿瘤。

成人肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽，咯血等临床症状，影像上常出现“异病同影”，两者易误诊、误治，误诊率甚至达60%，因此提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，有助于提高对两种疾病诊断与鉴别的能力。 成人 肺结核的CT特征肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。 1、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。 2、多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。3、多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。但应注意有些肺癌也可钙化。 4、少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别。 5、少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖，干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。 6、少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。 <P> 需强调的是，肺结核的“三多”“三少”一定要全面的、总体的、有机的加以分析运用，不能片面孤立、机械的分割的看待这些特征。周围型肺癌的CT特征周围型肺癌的病理基础是：癌组织发生在细支气管，向周围侵润性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；肺癌有丰富的供血滋养血管，常见“肺血管集束征”；肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流的淋巴结肿大。周围型肺癌CT特征如下： 1、孤立性结节及肿块：有别与肺结核病灶，周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，而无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。 2、形态欠规则：结节病灶表现为数个结节堆聚，这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶 3、边缘欠光滑：主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的；有别于炎症性肿块的边缘毛刺，炎症性毛刺表现较长和稀疏，一般只有二、三条，它是由于炎症慢性过程中，纤维化所致。 4、肿块密度及增强：平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值30—50Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差＞30Hu，常见有数支血管与肿块相连(即“血管集束征”)，肺癌肿块少有钙化，偶有钙化，一般量少，呈点状偏肿块一侧。 5、肺门及纵隔淋巴结肿大：周围型肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大，并有其解剖引流规律，一侧肺癌，同侧肺门淋巴结增大；右上叶肺癌→右上肺门淋巴结→右气管旁组淋巴结→隆突组淋巴结。右下叶及中叶肺癌→右下肺门淋巴结→隆突下组淋巴结→右气管旁组淋巴结。左上叶肺癌→左上肺门淋巴结→主肺动脉窗组淋巴结→隆突组淋巴结。左下叶肺癌→隆突下组淋巴结→右气管旁及主肺动脉窗组淋巴结。隆突组淋巴结为交通站，可引流至对侧纵隔甚至对侧肺门淋巴结使之肿大。纵隔淋巴结肿大的标准；文献上大多数认为＞15mm为肿大。有关肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题 一、结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：①除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；②不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。 肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影与肿块相对应，大多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。二、结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别 结核性空洞有两种改变：一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②空洞四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。 三、结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏。癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁常见肋骨破坏或胸壁软组织肿块。同时有时伴有纵隔胸膜不规则增厚或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大。